Por Miguel Angel Schiavone (*)
En 2019, el “gasto” en salud de Argentina representó 9,4% del PIB. Cuando ese gasto se discrimina vemos que el 2,7% corresponde al gasto público (GP); 3,9% al casto de la seguridad social (obras sociales, incluyendo PAMI) y 2,8% al gasto privado (prepagas y pago directo de bolsillo) El PIB para ese año fue de 402.273 millones de euros y el PIB per cápita de 9.142 euros. Por ende, el GP en salud per cápita alcanzó los 243 euros.
Para 2021, el Presupuesto del Estado Nacional prevé que 5% del mismo será destinado a salud ($383.000 millones, con una paridad proyectada de $130 equivaldrá a 2.946 millones de euros). El aporte del Estado Nacional para salud será entonces de 67 euros per cápita. ¿Quién aportará la diferencia entre los 243 euros del 2019 y estos lánguidos 67 euros? ¿Serán los Estados provinciales? ¿Aumentará el pago directo del bolsillo de la población? ¿O se va a expoliar de recursos al sector de la seguridad social o de la medicina privada?
En un mundo en el que el gasto en salud se incrementa año a año por la mayor esperanza de vida, por la transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas y por la irrupción de nuevas tecnologías esta diferencia es preocupante. El deterioro actual de los equilibrios fiscales y las pobres perspectivas de crecimiento predicen restricciones presupuestarias en el futuro, por lo que es muy probable que esta diferencia se incremente y conduzca a un mayor gasto de bolsillo (pago de bonos moderadores, copagos, coseguros, pago directo en mostrador de farmacias, prestaciones no cubiertas). El gasto de bolsillo es la peor forma de gasto privado en salud, representa una de las mayores barreras para acceder al sistema y se manifiesta cuando la persona enferma demanda atención médica. El “out of pocket” visibiliza las inequidades de los grupos poblacionales con menor capacidad de pago para tratamientos de alto costo.
¿Será esta amenaza la que impulsó, en los últimos días, al Gobierno Nacional a promover una reforma del sector salud? ¿O será una sana intención de ordenar el sistema?
Como todos conocen, Argentina tiene un sistema de salud segmentado y fragmentado con subsistemas paralelos y mecanismos múltiples y superpuestos de gobernanza, financiamiento y provisión de servicios, lo que se traduce en ineficiencia e inequidad. Esta situación crónica reconocida por todos los sanitaristas y referentes del sector, seguramente requiere de una reforma, esto nadie lo discute, pero debe ser motivo de un profundo debate cual es la reforma que se va a emprender. Se requiere un buen diagnóstico técnico del tema y un consenso amplio de todos los actores del sistema.
Frente a recursos escasos y necesidades humanas crecientes se pueden plantear tres alternativas.
1. Restringir la demanda con barreras burocráticas para el acceso o barreras económicas (copagos y/o bonos moderadores). Alternativa esta moralmente inaceptable, que solo va a conducir a mayor dolor y sufrimiento humano.
2. Incrementar el presupuesto destinado al sector salud. Algo similar a lo que se decidió para el sector educación o para el Ministerio de las Mujeres, Géneros y Diversidad. Alternativa que solo es conducente si se complementa con la siguiente.
3. Mayor eficiencia y efectividad del gasto en el sector salud.
El débil desarrollo de los sistemas de información de salud son un impedimento importante para cualquier proceso de reforma, por lo que si queremos hacer bien el bien hay que comenzar por disponer de información oportuna, confiable y accesible.
La seguridad social que cubre 16 millones de personas (OS sindicales) más 5 millones (PAMI) y 7 millones (OS Provinciales) tiene un déficit de recursos necesarios para garantizar la atención de sus afiliados, que se estima que ronda entre $300 y $500 millones anuales. El sistema se financia con aportes y contribuciones por lo que este déficit está vinculado a una mayor desocupación, al trabajo informal, a la evasión impositiva, a la incorporación de monotributistas cuya contribución al financiamiento de la seguridad social es menor al resto del universo de aportantes, así como al incremento de los costos de las prestaciones médicas, al financiamiento de las prestaciones educativas que no competen al sector salud, o a la incorporación de prestaciones al PMO sin su financiamiento o la obligación de cobertura de prestaciones que promueven grupos de presión.
Durante años, estas distorsiones se fueron abordando con parches, subsidios y redistribuciones del fondo solidario (APE, SUMA y SANO, entre otros), pero nunca se impulsó una reforma integral del sistema.
Una verdadera reforma requiere varios puntos.
1. Mejorar los sistemas de información
2. Actualizar y sincerar el PMO
3. Profundizar la libre elección dentro del sistema de la seguridad social incluyendo todo el universo de obras sociales (nacionales, provinciales, PAMI, otras).
4. Generar un reaseguro dentro del conjunto de la seguridad social para la cobertura de las prestaciones de alto costo y baja incidencia, estableciendo protocolos unificados, compras conjuntas, disminuir los costos y mejorar el acceso a tratamientos.
5. Modificar el financiamiento del sistema a través de una “cuota parte única”. Este último componente, que daría equidad al sector de la seguridad social, es clave en cualquier proceso de reforma que se pretenda implementar y será motivo de otra publicación.
El subsector de la medicina prepaga (EMP) cubre al 14% de la población (6,3 millones de personas) siendo uno de los más concentrados de la economía argentina: cinco empresas embolsan el 75% de la facturación. El 40% de los afiliados paga sus cuotas directamente y el 60% restante son “desregulados” de las obras sociales con planes superadores. Estos últimos afiliados deberían llevar al subsector privado solo la “cuota parte única” que mencionamos precedentemente y no los aportes y contribuciones realizados sobre su base salarial, de lo contrario se acentúa el “descreme” como lo vimos durante las dos últimas décadas.
Pero también este subsector requiere de una revisión de la carga tributaria, que resulta injusta teniendo en cuenta que el sistema es voluntario y que sus afiliados están renunciando a atenderse en el sistema público por el que pagan sus impuestos, y en caso de atenderse en el sector público, las prepagas abonan el arancel correspondiente por esas prestaciones.
También debería reconsiderarse la regulación de carencias y preexistencia definidas en la Ley 26.682. Desde la sanción de esta ley en 2011, los aranceles estuvieron regulados por el Estado a través de las Secretarías de Comercio y Superintendencias de Servicios de Salud de turno. El costo del PMO desde 2011 fue de 1.817% (ISALUD-Prosanity), el de los medicamentos de alto costo 2.124% (ADEMP) y el IPC 1.143 % (Indec) mientras que el incremento aprobado por el estado para las EMP fue del 949% (MSAL/SSS). Estamos entonces en presencia de un mercado privado, pero regulado.
El subsector público, que cubre al 36% de la población (16,2 millones de personas), también requiere una profunda reconversión, con nuevas formas de planificación, gestión, integración, regionalización y otras estrategias ampliamente difundidas en publicaciones de expertos nacionales.
Finalmente estamos de acuerdo en una reforma integral del sector salud siempre y cuando no se atente contra lo que funciona bien para proteger los privilegios de los sectores ineficientes que no aseguran calidad en sus servicios.
(*) Médico, especialista en salud pública y rector de la UCA
