Por Sebastián Galiani Profesor de Economía de la Universidad de Maryland
En un artículo previo desarrollamos el modelo básico utilizado por los epidemiólogos para estudiar la transmisión de enfermedades infecciosas. Utilizando ese modelo (modelo SIR) vimos que, para eliminar una epidemia, es necesario reducir el número de reproducción efectivo por debajo de uno, de forma tal que cada nueva persona que se contagie la enfermedad se la transmita a menos de una persona susceptible de ser contagiada.
Focalicémonos ahora en el caso del virus SARS-CoV-2. Al no contar con una vacuna que pueda reducir significativamente la proporción de la población susceptible de ser contagiada, y tampoco contar con un antiviral que reduzca la tasa de mortalidad de la enfermedad, la mayoría de los países se volcaron a estrategias de distanciamiento social, incluyendo cuarentenas generalizadas que se han extendido por un mes o incluso más tiempo.
Con mayor o menor éxito, y con todos los problemas de medición existente sobre la prevalencia de la enfermedad, los especialistas empiezan a ver que la estrategia dio los resultados esperados y en muchos países estiman que el número de casos está decreciendo sostenidamente, lo cual es consistente con haber alcanzado un número de reproducción efectivo menor a 1. De hecho, es probable que aun en el caso de cuarentenas generalizadas con cumplimiento imperfecto, este número se encuentre bastante por debajo de 1. Como ha señalado Angela Merkel, canciller de Alemania, este es un primer éxito importante, ni más ni menos.
El problema de política pública ahora reside en cómo ir relajando las medidas de distanciamiento social. Estas son muy costosas social y económicamente y mantenerlas en el tiempo, en muchos países, sino en todos, atenta contra la estabilidad de la sociedad. Por ejemplo, ayer lunes, el Presidente de Ghana anuncio su levantamiento debido al alto costo social que ellas imponían en la población.
Merkel, quien ha mostrado una vez más su capacidad de liderazgo democrático, ha planteado la necesidad de recorrer un proceso de prueba y error, gradual, para ir relajando las medidas de distanciamiento social. Ese proceso debe mantener siempre el número de reproducción efectivo por debajo de uno, para evitar que la epidemia resurja. Esto no solamente requiere encontrar a la mayor parte de los infectados sino también lograr aislarlos a ellos y a sus contactos cercanos. Esas tareas son complejas y requieren una gran capacidad de management por parte de los gobiernos. El caso más exitoso hasta ahora es el de Corea del Sur, que con una población de 51 millones de personas y un sistema político democrático ha logrado contener la epidemia sin ir a una cuarentena generalizada. El núcleo de su éxito, coinciden muchos especialistas, fue su capacidad para testear ante la más mínima sospecha, aislar a los infectados, y encontrar a quienes tuvieron contacto con ellos.
Esta estrategia no requirió un testeo generalizado. Aunque Corea hace un número alto de tests por día en comparación internacional (entre 8.000 y 20.000), el testeo alcanzó hasta ahora a no más que el 1% de la población.
Hay complejidades adicionales. Existe evidencia de que las personas infectadas con este nuevo coronavirus comienzan a ser contagiosos antes de desarrollar los primeros síntomas. Algunos estudios estiman que casi la mitad de los contagios se explican por pacientes presintomáticos. Esto claramente dificulta el proceso de aislamiento de los pacientes infectados, pues en cada momento del tiempo una parte de ellos no tendrá síntomas. Esta nueva categoría de pacientes puede incorporarse en el modelo básico como una etapa intermedia por la cual transitan las personas susceptibles antes de estar infectadas, dando lugar al modelo SEIR.
Debido al alto costo social y económico de las cuarentenas generalizadas y la gran dificultad de mantenerlas durante meses, pero también de la complejidad (y riesgo) de relajarlas es que un grupo de investigadores de la Universidad Bar-Ilan de Israel desarrolló una estrategia alternativa, la cual merece ser evaluada. Esta estrategia alternativa se basa en dos componentes: (1) cuarentena para todos los individuos infectados y (2) división de la población en dos grupos de familias que alternan su periodo de “cuarentena” semanalmente.
Esto es, un grupo de familias puede salir e ir a trabajar una semana, y la otra semana tiene que quedarse en su casa, cuando el otro grupo de familias puede salir e ir a trabajar y realizar otras actividades sociales dentro de las restricciones de distanciamiento que se mantengan para evitar contagios masivos. Por supuesto, esto puede combinarse con trabajo desde el hogar durante las semanas en que a una familia le toca quedarse en casa. El estudio muestra que es crucial realizar la partición de la sociedad a nivel de familias y no de individuos, de tal manera que todas las personas que comparten el mismo hábitat estén en el mismo grupo, evitando la propagación del virus entre grupos.
Los detalles logísticos de esta estrategia y su efectividad deben ser desarrollados en cada caso, y no se sabe si puede ser exitosa en la práctica. Su éxito depende de muchos detalles logísticos, pero, sobre todo, de poder aislar a los pacientes sintomáticos. Sin embargo, esto es necesario en cualquier estrategia de salida de la cuarentena generalizada. Debido a esto, reitero, esta estrategia de relajamiento de la cuarentena general implementada actualmente por muchos gobiernos es solamente una posibilidad a ser evaluada rigurosamente en caso de que un gobierno la encuentre potencialmente beneficiosa a priori.
Está claro, sin embargo, que en cada municipalidad se debe dividir a la población en, digamos, el turno verde y el turno rojo, determinando por ejemplo que las casas con número par son verdes y las de números impares son rojos. Ello también tiene la ventaja, por ejemplo, que todo un edificio tiene el mismo turno, dado que usan el mismo ascensor, las mismas escaleras. También es claro que esta estrategia requiere coordinación con los empleadores. Puede que haya problemas, ciertamente. Pero no se desmorona el modelo propuesto si en lugar de dividir a la población exactamente en dos mitades se lo hiciese en 48 y 52%, por ejemplo.
El principal argumento de los autores de esta propuesta es que la misma limita la tasa de transmisión de la enfermedad, al tiempo que proporciona una salida para que las personas mantengan sus rutinas económicas y sociales. Al mismo tiempo, trata uno de los principales obstáculos para la mitigación del Covid-19: el periodo promedio de incubación de cinco días. Desde ya, el éxito de esta estrategia, al igual que en una cuarentena generalizada, requiere de un comportamiento social responsable. Por supuesto, cuanto mayor sea los incentivos y penalidades existentes para hacer cumplir la estrategia, mejor funcionara el esquema.
Para entender la lógica de esta estrategia, consideremos un individuo en el Grupo 1 que estuvo activo durante la semana 1 y, por lo tanto, podría haberse infectado. De acuerdo con la rutina sugerida, este individuo entrará de todos modos en cuarentena en la semana 2 y, por lo tanto, se aislará durante su potencial periodo de incubación. Si, al final de la semana 2, permanece asintomático, lo más probable es que, de hecho, se encuentre sano y, por lo tanto, pueda reanudar la actividad en la semana 3 de acuerdo con la rutina planificada. Por supuesto, no es seguro que el individuo esté sano, y esto crea un riesgo adicional relativo a una situación en la que la población se mantiene por un periodo de tiempo prolongado en cuarentena generalizada. Para reducir este riesgo, el Dr. Barzel, vía email, me comunicó que están estudiando la siguiente alternativa: cada grupo sale por cinco días y luego se queda en cuarentena por 9 días. Esto proporciona suficiente tiempo también para que los asintomáticos se recuperen y dejen de propagar el virus durante su aislamiento de 9 días. Finalmente, este riesgo, que no necesariamente es tan alto dado lo que hoy sabemos sobre el Covid-19, puede ser prácticamente eliminado dividiendo a las familias en tres grupos en lugar de dos, y haciendo que cada grupo trabaje una semana, y entre en cuarentena por dos semanas. El costo es que habría una fracción menor de la población trabajando cada semana y que aumenta mucho el costo de implementación de esta estrategia.
Si el individuo desarrolla síntomas durante su semana de encierro, él y su familia deben permanecer aislados. Por lo tanto, bajo los supuestos realizados, la cuarentena alternada con aislamiento total de los pacientes sintomáticos implica que, en todo momento, la mayoría de los diseminadores invisibles del virus estén inactivos, ya que su periodo de incubación se dirige naturalmente hacia su fase de cuarentena.
El estudio considerado en esta nota simula la propagación de Covid-19 utilizando el modelo SEIR, suponiendo que solo los esparcidores invisibles contribuyen a diseminar el virus (debido a que los enfermos sintomáticos están aislados hasta que se curan). El principal resultado del estudio es que la implementación de la estrategia de cuarentena alternada reduce significativamente la propagación de la enfermedad, eliminando la epidemia. Los detalles de varias simulaciones pueden ser consultados en el trabajo. Debido a que estas dependen de la parametrización del modelo, y dada la incertidumbre existente sobre estos parámetros, lo más importante es notar que este resultado es relativamente robusto.
Mantener medidas restrictivas como los bloqueos es siempre un desafío, ya que un porcentaje de la población puede no cooperar. Por lo tanto, los autores permiten en sus simulaciones que una fracción de la población no cumpla las reglas de su estrategia. Esto también puede representar a personas exentas, que ocupan puestos de trabajo esenciales y no pueden estar bajo encierro. Encuentran que incluso cuando 30% de los individuos no cumplen la cuarentena alternada mientras no tienen síntomas, la estrategia propuesta todavía permite superar la propagación viral. En cualquier caso, es posible que una estrategia alternada como la propuesta, permita que más personas cumplan con la cuarentena que en una estrategia donde la misma es generalizada y se mantiene por un periodo largo de tiempo.
Un gran desafío de esta estrategia es permitir que las escuelas operen con un esquema alternado. Esto es necesario si se va a permitir que los padres tengan la posibilidad de ir ambos a trabajar simultáneamente. Sin embargo, si esto no es posible, o es considerado riesgoso, todavía puede ser beneficioso un esquema como el propuesto manteniendo las escuelas cerradas por un tiempo más. Es importante notar que los gobiernos deben comparar estrategias que sean viables de implementar y cuyo cumplimiento sea significativo para ser efectivas. Una estrategia que sea mejor epidemiológicamente, pero resulte draconiana para un grupo alto de la población no podrá mantenerse en el tiempo.
Por ejemplo, en Argentina, la provincia de Misiones planea salir de la cuarentena generalizada implementando un esquema “binario” consistente en permitir un regreso controlado al trabajo de las personas de hasta 60 años, mientras los mayores permanecen a resguardo. Claramente, esta relajación de la cuarentena generalizada propuesta por Misiones es mucho más riesgosa que la estrategia de cuarentena alternada analizada en este artículo.
Referencia:
Dror Meidan, Reuven Cohen, Simcha Haber and Baruch Barzel (2020): “An alternating lock-down strategy for sustainable mitigation of COVID-19”, mimeo, BarIlan University
