Por Bárbara Stern y Alejandro Radonjic
En el podio rotativo de preocupaciones públicas, que integran inflación, inseguridad, corrupción y desempleo, un tema tan medular como la salud no solía aparecer. Eso cambió con la pandemia, por motivos obvios. Pero, aun cuando la pandemia se controle (si es que se controla), el tema promete seguir estando en agenda, con mayor preponderancia.
El gasto en salud es uno de los tantos temas. “En Argentina, contamos con 24 sistemas públicos de salud, en lugar de un sistema de salud coordinado”, dice Daniel Maceira, Ph.D. en Economía por la Universidad de Boston y profesor Titular de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Buenos Aires. Producto de esa descentralización, “una provincia del noreste tiene tres veces y medio menos recursos por persona que una provincia de la Patagonia”, dice Maceira, investigador del Conicet y el Cedes, y Director del Area de Salud de Fundar.
Sobre esa cuestión, y otras, como la posible reforma del sistema de salud (asunto latente, aun antes de la mención de Cristina Kirchner), la necesidad de mayor diálogo entre los actores del universo sanitario o la digitalización de las prestaciones, Maceira dio su visión en un extenso diálogo con El Economista.
¿Qué análisis provisorio se puede hacer de la respuesta del sistema de salud ante el desafío inédito que supuso la pandemia?
Desde Fundar acabamos de finalizar un estudio basado en una serie de entrevistas en profundidad a representantes de los ministerios de Salud de quince jurisdicciones subnacionales, que representan a las distintas regiones geográficas del país, con gobiernos de diferentes colores políticos, y que nuclean aproximadamente 87% de la población argentina. El producto final de la investigación, que presentamos hace unos días en un taller con referentes provinciales, se materializó en tres estudios, que abarcan diferentes abordajes del vínculo de los sistemas de salud con la pandemia. El primero de ellos lo llamamos “El desafío de la gobernanza”, que se concentra en discutir las relaciones entre los gobiernos provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires con la autoridad sanitaria nacional, como también los espacios de coordinación entre los ministerios con obras sociales, prepagas y prestadores de servicios. El segundo, “La reorganización de los servicios de salud” analiza los cambios que debieron realizarse al interior de cada sistema público provincial, la relación entre los diferentes niveles de atención, los cambios presupuestarios y el surgimiento de la salud digital, y un tercero, que bajo el nombre de “Talento humano, el recurso más crítico”, nos concentramos en considerar las transformaciones que los recursos humanos del sector debieron afrontar debido a la pandemia y la respuesta institucional a estos desafíos. En general, la respuesta de las provincias fue muy buena, dadas las condiciones de excepción a las que se vieron expuestas, aunque muy dispar entre ellas.
¿Por qué?
El Ministerio de Salud de la Nación les asignó partidas presupuestarias adicionales para la compra de equipamiento, y les acercó tests y otros insumos, aunque al interior de cada provincia fue necesario reasignar recursos entre partidas presupuestarias ministeriales, e incluso se recurrió a la reubicación de fondos y al apoyo de otros ministerios provinciales para hacerle frente a la pandemia. En la mayoría de los ministerios de Salud provinciales al menos dos tercios de los fondos se asignan al pago de salarios. Por lo tanto, cuando vos reasignas recursos entre niveles de atención (de centros de atención primaria a hospitales, por ejemplo) también estás transfiriendo a personal médico y de enfermería de un nivel de atención a otro para poder cubrir el foco de la crisis. Ello provocó que algunas áreas fueran relativamente descubiertas, como son los casos de salud mental, salud adolescente o algunas intervenciones de salud sexual y reproductiva y el tratamiento de enfermedades crónicas. En algunas provincias disminuyó ese tipo de consultas, porque el recurso humano pasó al segundo nivel de atención.
¿La digitalización de la salud puede anotarse como uno de los progresos que trajo la pandemia?
Por otra parte, uno de los beneficios que surgieron a partir de la pandemia fue el fuerte surgimiento de las temáticas asociadas con salud digital. Las consultas virtuales y la receta electrónica, que durante años constituyeron un problema por la resistencia de médicas y médicos a prescribir con firma digital pasó a ser una práctica generalizada en la pandemia, lo cual, si pudiera sistematizarse y extenderse con los cuidados del caso, podría llevar a mejoras significativas en el acceso a la salud de poblaciones alejadas, con movilidad restringida, por ejemplo. La mayoría de la población tiene un celular con datos y este mecanismo podría derribar barreras de acceso a la salud.
Volviendo a la pregunta inicial, ¿qué ocurrió con el manejo de la información, teniendo en cuenta la gobernanza y los espacios de coordinación, que no siempre están muy aceitados?
Por otra parte, la pandemia y su necesidad de incorporar estas nuevas herramientas y atender demandas crecientes de coordinación en testeos, seguir contactos estrechos, aislar poblaciones, etcétera, exigió al máximo un funcionamiento más eficaz de los sistemas de información. La mayoría de las provincias tienen un doble comando en el manejo de los datos sanitarios. Todas las jurisdicciones deben reportar a un sistema de información nacional (llamado SISA), pero también cuentan con sistemas propios, a los que dan prioridad en la carga de datos. Estos sistemas paralelos provocan un problema de duplicidad de carga, lo que se traduce en más horas de labor administrativa que podría invertirse en otras tareas, afectando la eficiencia en el uso del recurso humano, más allá que potencia las fallas de coordinación tanto entre subsistemas (obras sociales, prepagas, clínicas y hospitales), como también entre las autoridades nacionales, provinciales y municipales. Estas demoras y fallas de coordinación afectan a la capacidad de la autoridad nacional de tomar decisiones adecuadas durante la emergencia sanitaria. De este modo, el problema no se reduce a la capacidad del sistema público de contar con información adecuada y oportuna, sino también que se potencia debido a la presencia de un sistema segmentado de salud donde las reglas de manejo de información son diferentes entre los subsistemas públicos, de seguridad social y prepagas. En resumen, el sistema de salud a nivel nacional colaboró claramente en la provisión de insumos, capacitaciones de recursos humanos y recursos, más allá de la reasignación de prioridades provinciales. Ello llevó a que algunos tratamientos se vieran afectados, generando déficits de atención cuando antes no necesariamente los había.
El estrés que implicó la pandemia sobre el sistema de salud reveló la inequidad subnacional, que venía antes la pandemia, más allá del aporte federal que realizó a nivel nacional?
El Covid puso a la salud en la agenda política. Nunca había estado. Y demostró las brechas de un sistema descentralizado, como el de Argentina. Cada provincia consigue sus recursos y los gestiona a nivel provincial. Una provincia del noreste tiene tres veces y medio menos recursos por persona que una provincia de la Patagonia. Eso mantiene las diferencias que ya existen entre posibilidades de desarrollo de grupos con distintos perfiles epidemiológicos: por ejemplo, el peso de las enfermedades transmisibles en el norte es mayor que lo que ocurre en el sur. Ello se debe, entre otros factores, a que la asignación de recursos en salud por provincia no necesariamente se asocia con los niveles de necesidad de cada jurisdicción, sino con los ingresos disponibles en cada una de ellas. La descentralización del sistema de salud argentino cristaliza estas brechas. Otros países federales, como Brasil por ejemplo, tienen un sistema de salud en donde la mayor parte de los recursos del sistema público se originan y se asignan desde el Ministerio de Salud nacional, y los estados subnacionales, dado un mandato asociado con prioridades de atención, ejecutan descentralizadamente la gestión y la prestación de servicios. Más allá de la relevancia de considerar o no al Brasil como un modelo a seguir, lo que creo importante recalcar es que no todo federalismo lleva a la pérdida de consistencia de políticas entre provincias. En Argentina, por tanto, contamos con 24 sistemas públicos de salud, en lugar de un sistema de salud coordinado. En datos: en Brasil, 65% de los recursos del sistema público se asignan desde del presupuesto federal y en Argentina, 63% de los recursos están definidos a través de los presupuestos provinciales. El gran asignador de fondos del sistema de salud argentino es el nivel provincial, no la Nación. Eso hace que el Ministerio de Salud de Nación -independientemente de la persona a cargo de la autoridad nacional o el color político del partido gobernante- no tenga -por mandato- la posibilidad de fijar reglas de acción comunes y unificar criterios, dado que no cuenta con los fondos para hacerlo ni con la autoridad formal para instrumentarlo. Cuenta con algunos programas federales con recursos propios, como Programa Sumar (que apoya financieramente la cobertura de líneas de cuidado prioritarias) o el de enfermedades crónicas, por ejemplo, pero en términos del total de fondos utilizados por las provincias, el aporte nacional constituye un porcentaje reducido. Los últimos números que tenemos muestra que, en promedio, las provincias argentinas, de cada $100 que gastan en salud, sólo reciben $7 o $8 del Gobierno Nacional. El resto es dinero que asignan las provincias o, incluso, de los municipios, como en los casos de las provincias de Buenos Aires y Córdoba con marcado poder municipal en la gestión sanitaria. Esta dispersión de fondos y autoridades de decisión se vuelve un problema al momento de enfrentar una pandemia como la del Covid-19, donde la unificación de criterios y la rapidez en la toma de decisiones asigna mayores chances de éxito de las políticas. Y hasta ahora estuvimos considerando sólo el subsistema público, que si bien brinda servicios a un grupo importante de la población y regularía a todo el sistema sanitario, no constituye la mayor fuente de cobertura de salud.Hace unos meses se viene hablando, con más consignas que detalles o propuestas concretas, de la reforma del sistema de salud. ¿Qué opina de eso?
El tema de la reforma lo dispara Cristina Kirchner en diciembre. En un par de actos habla de la necesidad de cambio, planteando que el sistema es inequitativo y no se estaban gastando los recursos adecuadamente, aunque no avanza en una hoja de ruta. Hay una discusión sobre la necesidad de un cambio, pero no explicita una dirección. Para todos los que trabajan en el sector de salud, desde hace tiempo se plantea una reforma como una asignatura pendiente. Pero cada actor del sistema cuenta con una dirección distinta del cambio. Desde Claudio Belocopitt hasta el sindicato de trabajadores del sector público, todos demandan un cambio, pero no necesariamente se debate hacia dónde, por lo que proponemos un debate amplio para establecer ejes comunes para fijar un sendero sistemático e incremental de cambios. Cuando viene Cristina a plantearlo todos los medios buscan el antecedente en el que se basa para decirlo, abriéndose especulaciones de hacia dónde ese cambio conduce.
Si tuviera que pensar en una reforma, ¿hacia dónde la apuntaría?
Si la mayor parte de los recursos públicos surgen desde las provincias y se asignan en las provincias, hay que tener un mecanismo de coordinación de políticas a nivel nacional que articule esos esfuerzos. A partir de ello, el Gobierno Nacional debería consolidar ejes consistentes de cambio, brindando asistencia técnica y transfiriéndose recursos en áreas prioritarias para poder nivelar las desigualdades existentes en las provincias. Para eso necesitas alguna institución que permita esa coordinación, que identifique las necesidades, que establezca acuerdos entre las provincias para aplicar programas similares y garantizar derechos similares a lo largo de todo el país. Existe una institución creada hace años, el Consejo Federal de Salud (CoFeSa), que podría cubrir ese papel, pero al momento no tiene naturaleza vinculante en términos de fortalecer la implementación de políticas. Es un espacio de discusión, pero no viene atado al cumplimiento de compromisos. Fortalecer el rol del CoFeSa permitiría alinear políticas a nivel nacional, configurando mesas de discusión estratégica por temática, compensando brechas de recursos que incluyen no solamente medicamentos o insumos para los programas, sino también el fortalecimiento de redes de información, capacitación de recursos humanos, rotación de personal, etcétera.
¿Qué otros temas deberían sumarse a la discusión sobre una potencial reforma?
Por otra parte, se requiere contar con un sistema de obras sociales eficaz, que aproveche las capacidades existentes y potencie la relación entre el sistema de salud y el mundo del trabajo, de donde surgen los recursos que las financian. Hoy hay cerca de 300 obras sociales, extremadamente disimiles en tamaño y recursos disponibles. A pesar de ello, todas deben cumplir con la misma garantía de derechos y servicios sanitarios, lo que se traduce en un Programa Médico Obligatorio (PMO), subordinado a la regulación de la Superintendencia de Salud. Se debería calcular la cantidad de obras sociales que haga más eficaz el funcionamiento del sistema y que fomente que la distribución de recursos permita a todas las instituciones garantizar ese PMO, y converger a ello mediante fusiones y creación de cooperativas manteniendo la capacidad gremial para trabajar con la población afiliada. Actualmente, Argentina cuenta con instituciones que servirían de base para una estrategia de convergencia y que debieran fortalecerse y hacer más eficaz su gestión: el Fondo Solidario de Redistribución, que transfiere recursos a las obras sociales más pobres, y el Sistema Unico de Reintegro (SUR) que se fondea a partir de los aportes y contribuciones de las obras sociales y financia las enfermedades de alto costo de todo el subsistema. Ello ocurre a través de reintegros a la obra social que desembolsan los fondos y reciben su recupero a través del SUR. En otras palabras: el subsistema de obras sociales nacionales ya cuenta con instituciones que pueden fortalecerse para sostener los logros alcanzados en términos de cobertura, y ampliar la equidad y la eficiencia, ya existente en varias de sus organizaciones y de las que se puede aprender. El uso más orientador del PMO en términos de prácticas de prevención y efectividad, como también diseñar mecanismos colectivos de compra de servicios a través del SUR, son algunos ejemplos posibles. En una segunda instancia, es importante iniciar un camino de coordinación entre el Ministerio y la Superintendencia de Salud, de modo de converger a un conjunto de garantías comunes para toda la población, independientemente de su espacio de cobertura pública, de seguridad social o prepaga. Viendo el gasto de bolsillo destinado a salud por parte de las familias, un estudio que estamos terminando en los próximos días muestra que el gasto en las familias -en proporción a su ingreso- es relativamente similar entre distintos grupos de hogares y distintos tipos de cobertura, lo que constituye una buena señal y que debe fortalecerse. Se observa que el gasto en internación -por ejemplo- entre quintiles es muy similar y es relativamente bajo, en tanto que los medicamentos constituyen el rubro que explica los mayores desembolsos. Tanto el público, como las obras sociales y las prepagas protegen financieramente a las familias de gastos catastróficos en salud.
¿El PAMI debería ser parte de esa discusión también?
Otro elemento clave a tener en cuenta es el PAMI, la única obra social que contrata con la mayoría de los prestadores públicos y privados del país. En un sistema de salud como el argentino, esta institución es clave para promover un cambio ordenado. Es la pieza que permite reorganizar secuencialmente el modelo prestacional y de compras de insumos y medicamentos.
¿Cuál cree que fue el objetivo del Gobierno con el reciente decreto (438/2021) que obliga a las personas que ingresan a una obra social mantenerla por un año mínimo?
Hay varias lecturas. Estoy buscando los datos para poder contestarlo con mayor precisión. Una lectura que se hace es que al congelar los traspasos hay menos gente que puede salir de una obra social y entrar a una prepaga. Ello puede entenderse como un mensaje a las empresas de medicina prepaga, limitando el paso de personas beneficiarias; aunque su impacto depende del total de nuevos puestos de trabajo formal que terminan optando por esa posibilidad de traspaso durante el primer año de afiliación, y compararlo con el número que decide quedarse en su obra social de origen, o transferir sus aportes a otra obra social sin intención de firmar con una prepaga. Otra posibilidad es que el Gobierno decida mediante esta medida garantizarles a las obras sociales cierta previsibilidad de los recursos disponibles durante el primer año posterior a la pandemia, suponiendo que cierta reactivación aliviaría a estas instituciones. Cualquier medida de esta naturaleza debería ser parte de un plan de mediano plazo de reorganización del sistema. En todo caso, y ubicada la discusión en torno a una reforma, cualquier lectura posible no está apoyando la nacionalización del sistema, ya que el congelamiento de traspasos habla, por un lado, de mantener a las obras sociales y evitar potenciales migraciones y, por el otro, garantiza a las clínicas y consultorios privados que trabajan con las obras sociales que esa demanda de servicios seguirá existiendo. Este elemento es particularmente importante debido a que la mayoría de las obras sociales no cuentan con establecimientos propios y subcontratan al sector privado para brindar sus servicios.
Las prepagas criticaron duramente la medida y señalan que realmente perjudicial para ellas?
Ante la falta de una hoja de ruta de reforma todos se quejan por las dudas. Si viniera el Gobierno y dijera “vamos en esta dirección”, cada uno diría si está de acuerdo o no. Al no haber una hoja de ruta y al haber solo un anuncio de que debería haber una reforma todos se quejan y abren el paraguas. Es una queja preventiva. Hay que tener en cuenta que la población con prepaga vive mayoritariamente en el AMBA, y eso hace que los medios de comunicación radicados en esta área magnifiquen el anuncio. De cada 100 personas que residen en Argentina, entre 11 y 12 personas tienen prepagas. Si te vas al norte del país, incluso a la región de Cuyo o Patagonia, la presencia de la prepaga es muy baja.
Los aumentos permitidos en las cuotas, desde que asumió el Gobierno, han quedado atrasados. Las prepagas están con mayores costos por la inflación misma y por los “gastos Covid”, pero con ingresos rezagados por los aumentos habilitados. Critican que hay un exceso de regulación.
Gran parte de los servicios de salud que se brindan en el país se realizan en instituciones y consultorios privados, y como en cualquier parte del mundo los mercados asociados con bienes y servicios de salud funcionan con fallas de información, concentración, productos diferenciados, etcétera, por lo que es necesario regularlos, más allá del color político del gobierno. El punto es cómo los regulás y si lo hacés eficientemente o no. Todos los mercados que tienen que ver con la prestación de servicios de salud requieren regulación. Me cuesta pensar en mercados en el mundo que no estén regulados, desde la educación hasta los cigarrillos. La pregunta es si las pautas regulatorias están mandando las señales razonables para que uno consuma e invierta eficazmente. En el medio de la pandemia del Covid, lo que sucede es que hay servicios que explotaron, como terapia intensiva, por ejemplo, mientras que otros servicios cayeron sus demandas, como el caso de los seguimientos de enfermedades crónicas, análisis clínicos, endoscopías y tomografías, porque la gente teme contagiarse y posterga el momento de la consulta. Ello nos traerá seguramente -como está pasando en todo el mundo- problemas sanitarios de mediano plazo. Por tanto, algunos servicios aparecen como sobredemandados y otros quedaron subdemandados, y los costos de cada uno de ellos descansan en vectores de precios diferentes. No estoy diciendo que no sea razonable incrementar la cuota, pero es entendible que cada actor muestre la evidencia que le es útil para llevar a cabo una negociación. Hay clínicas de provincias que terminaron siendo subsidiadas por el gobierno provincial porque algunas obras sociales y prepagas suspendieron los pagos. Es razonable considerar que en un sistema de salud donde hay múltiples actores haya una puja distributiva donde cada uno se queje porque es funcional a su negociación y, más allá de la política, el stress al que el sistema de salud fue expuesto durante el último año no tiene antecedentes y sus efectos deben ser revisados con evidencia, para distribuir las cargas entre todas las partes del sistema. Probablemente los costos unitarios aumentaron más que la inflación, pero hay que ver si los servicios que se brindaron fueron los mismos que en el año anterior o no, y ello varía entre una línea de cuidado y otra. Es bueno que surja esa discusión, porque es el primer paso para comprender lo que ha estado sucediendo y abrir las instancias de diálogo para encontrar una salida equitativa y eficaz.
