Por Ignacio Katz (*)
“Equivocarse es humano; perseverar en el error es diabólico” Georges Canguilhem (1904-1995)
La detección y sistematización de los resultados adversos resulta un insumo fundamental para el progreso en medicina. En el tratamiento de pacientes en etapa de diagnóstico, medicación, rehabilitación, en cuestiones epidemiológicas, logística de insumos, decisiones de gobernanza, medidas de prevención, contención. Todos los resultados, más o menos errados y acertados deben ser relevados, sistematizados, analizados y registrados para un aprendizaje y mejora posterior.
La pandemia actual obliga a un accionar urgente. También es una oportunidad para reflexionar y así afinar las respuestas futuras y presentes. El ex Director de Sistemas de Salud de la OMS Rafael Bengoa ha propuesto un análisis sistémico que evite echar culpas y detectar fallas. Señala las siguientes.
- Descoordinación entre gobierno central y los gobiernos locales.
- Exceso de burocracia que ralentizaría la respuesta.
- Sistemas de producción de material sanitario propio, rápidos y suficientes, para evitar la dependencia externa en un momento de sobredemanda (agregaríamos la oportunidad para aprovechar el monopsonio estatal en compras de medicamentos, instrumental, indumentaria y demás insumos médicos).
- Afianzamiento del co-liderazgo entre política y ciencia.
Una de las claves es la eficiente articulación y coordinación entre los distintos niveles territoriales, jurisdiccionales e institucionales. Resulta indispensable que la agencia coordine las acciones en todo el país, donde además resulta importante la conexión internacional con un enfoque “glocal” (desde lo global hasta lo local). Las jurisdicciones tienen que tener reflejos rápidos y músculos fuertes para actuar, y el cerebro coordinador tiene que sobrevolar cada lugar.
Salud para todos no puede significar un paquete cerrado y homogéneo para todos, sino el trabajo de producir asistencia médica oportuna, eficiente y equitativa para cada uno de los habitantes. Implica políticas y programas sectorizados, por región, edad, vulnerabilidad, etc. Se necesita conocer el territorio y, no es lo mismo que el mapa sanitario. Sólo es posible a partir del conocimiento directo de los actores y pobladores involucrados.
La regionalización ya mencionada implica la creación de un instrumento único de información georreferencial que permita la gestión eficiente de recursos para la satisfacción de las necesidades propias de cada espacio territorial, mediante la organización en red de los componentes (bajo claros criterios de economía de escala) y la fusión de fines a cumplimentar para concretar el derecho a la atención de salud.
En definitiva, ni mera referencia nacional, ni mando único central. Necesitamos un gabinete nacional que trabaje junto con cada jurisdicción en una co-ejecución. Se trata de reconfigurar la gobernanza sanitaria, que no puede transferir las decisiones a técnicos ni concentrar las acciones de manera unilateral desde el Poder Ejecutivo sino apuntar a la conducción política federal de un ente profesional permanente (técnico y de gestión).
Nueva gestión y políticas públicas
El gran reto consiste en definir y concretar una nueva gestión pública, acorde a nuestra nueva configuración social, atendiendo las dimensiones de estrategia, estructura y cultura. De este modo podremos introducir técnicas de gestión al servicio de una adecuada provisión de servicios públicos con foco en la relación entre la situación socioeconómica y los factores de riesgo.
Son épocas que reclaman políticas sanitarias claras y decididas y acciones concretas que involucren a la sociedad civil en su conjunto. Son elementos claves para un sistema nacional de salud con la finalidad expresa de una redistribución de recursos tanto geográfica como de atención primaria y hospitalaria. Necesitamos a la vez un Estado activo y una ciudadanía preocupada y movilizada por un nuevo sistema sanitario.
La idea-fuerza que sostiene esta filosofía es rescatar el papel del Estado en la sanidad, reconsiderando en profundidad su rol rector. No podemos darnos el lujo de un Estado “abandónico”. Por el contrario, las políticas sanitarias deben estar orientadas y tuteladas por la acción estatal. La fragmentación del sistema únicamente favorece el caos y el descontrol. Un sistema de salud se construye ladrillo a ladrillo y requiere gradualismo con el conocimiento de un mapa sanitario según el ordenamiento territorial y una planificación estratégica y de políticas operativas que tengan como finalidad la justa dignidad del hombre. Hay que buscar un planteo holístico del conjunto que integran los distintos componentes de ese capital biológico que llamamos salud.
Resulta imprescindible una “Pax Sanitaria”, un acuerdo sanitario que busque enfrentar conflictos y disminuir muertes. Se debe establecer una agenda y superar el esquema de oferta y demanda ya que se trata de producir salud y consumir la necesaria asistencia médica. Todo esto se logra paso a paso, sin inmediatismos mágicos. No hay recetas milagrosas sino un riguroso esquema terapéutico.
Tampoco se trata de reproducir la frontera entre “medicina privada” y “caridad pública sanitaria” como si fueran dos países distintos, sino de construir una Red Sanitaria de Utilización Pública (sin distinción de titularidad jurídica). En la red todos tienen que poder acceder a los servicios de salud con la diferenciación de cada caso pero nadie puede quedar excluido a propósito de disputas sobre responsabilidad jurisdiccional.
Tener políticas públicas que mejoren la forma de vida de los habitantes de una nación implica transformar instituciones débiles en sólidas. Abarca métodos que permiten descomponer la compleja esfera de la acción pública en diferentes actividades, separables analíticamente. Tiene un valor descriptivo del propio entramado político administrativo que permite la observación de los procesos de elaboración de políticas y de programas de actuación pública y facilita la identificación de los distintos actores que intervienen en el proceso de su elaboración. Tiene también un valor prescriptivo, ya que ofrece un instrumental de análisis desarrollado para conseguir la mejora de la gestión de las administraciones públicas y conocer el impacto de determinadas decisiones en el entorno. En síntesis, las políticas públicas constituyen una metodología que permite un mejor control sobre la función de producción de las autoridades públicas, tratando de que los productos generen los efectos esperados o al menos previniendo y reduciendo las desviaciones inconvenientes.
Por último, para ser exitosa, una política pública debe cumplir los requisitos de oportunidad, calidad, transparencia y apropiación social. Cuando hablamos del pacto o acuerdo, si bien la negociación de los actores clave dentro del campo sanitario es vital, y la responsabilidad no es la misma para todos los ciudadanos dada la asimetría del conocimiento. Se trata de una reforma sanitaria que compete a toda la sociedad y trasciende un mero acuerdo de cúpulas. La total transparencia, debate y participación ciudadana son elementos irremplazables.
(*) Doctor en Medicina y colaborador en Fundación GEO
